“沪惠保”今年为何涨价？能做到“保本微利”吗？首席承保这么说

在城市定制型商业医疗保险中，慧保去年已创下首年参保纪录，今年刚刚结束参保期进入正式参保期的2022版又刷新了续保纪录。

沪惠宝官方数据显示，在5月25日至6月9日的预约期间，共有370多万人，预约率超过18.7%，即上海市每5名基本医保参保人员中，约有1人预约了沪惠宝。

不过，与去年的第一版相比，2022版的胡慧宝价格从115元提高到了129元涨价背后的原因是什么月底即将到期的《上海包惠》第一版能否实现当初保本微利的目标上海包惠会不会陷入之前市场普遍担心的死亡螺旋由于两版上海包惠即将承上启下，上海包惠总承保单位CPIC人寿的负责团队最近几天在接受《第一财经日报》记者专访时，对上述热点问题进行了一一回应

热点问题1:保费为什么涨了。

2022版沪汇宝的保费从去年的115元涨到129元，涨幅约12%这背后的精算逻辑是什么

寿险产品开发部总经理陈复生解释，今年保费上涨主要是为了覆盖两增一扩带来的新增负债成本，医疗通胀也在考虑之内。

所谓两增一扩，即2022版上海包惠在保持去年保障内容基本不变的基础上，新增CAR—T尖端医疗药品，新增15项境外特殊药品保障，在原有国内保障21种特药的基础上，药品数量扩大到25种，适应症从17种扩大到23种。

我们设计方案的基本原则是，在维持2021年保本内容的基础上，做了一个稳步扩张的思路，保持了‘保本微利’模式确定的价格陈复生说

据陈复生介绍，与常规商业医疗保险相比，惠民保险的方案设计有两个特点:一是总体方案设计要充分结合当地医保政策和医疗资源，考虑最吸引当地客户的特点和领先的治疗方式好的方案有助于形成健康的保险结构，进而使成本可控

今年我们将CAR—T加入保障内容就是一个很好的例子虽然CAR—T目前并没有让很多人受益，但它具有前沿性和社会影响力，对普通人有吸引力在去年咨询‘上海包惠’工作建议的前期，就有将CAR—T纳入保护范围的声音CPIC政治保险业务部总经理刘杰补充道

第二个特点是，在整个方案规划过程中，由于医保局的指导，方案可以在当地医保大数据的支持下，结合计算结果进行定价，根据保本微利得出最终价格。

热点问题二:有可能实现保本微利吗。

据官方呼汇宝提供的最新理赔数据显示，截至5月底，第一版呼汇宝在过去11个月内累计赔付6.44亿元目前，6月底第一版沪汇保的保单到期日临近从缴费的角度来看，相对于原来8.5亿元左右的总保费，能否达到保本微利的目的

CPIC团险运营支持部总经理袁旭东回应第一财经称:我们之前做过大数据分析和上百次的计算到目前为止，我们掌握的数据基本足够了，可以负责任地说:第一，对比我们的实证数据，过去的经历都符合当初的预期第二，目前的结果也符合预期，我们对最后一个月的预测也符合预期

一般商业健康险由于结案的滞后性，其赔付率存在一定的长尾效应，可能导致赔付率向尾部集中对此，袁旭东回应称，在考虑派息率时已经考虑到长尾效应据沪惠宝的理赔数据显示，截至5月底，沪惠宝的理赔率达到97.1%，平均理赔时间为2.4个工作日一般健康险可能会有3个月甚至4—6个月的滞后期但由于电子医疗数据在‘上海包惠’理赔中的应用率达到70%，结算率一直保持在90%以上，理赔时效在2.4天左右，说明存量报告可以及时解决，其滞后率远低于一般商业健康险

今年的2022版《上海包惠》还能实现保本盈利吗。

惠民保险项目真正长期可持续发展的一个重要因素是参保率的稳步提升，所以我们今年的目标是在过去高参保率的基础上实现稳步提升刘杰告诉第一财经记者

不过，刘杰也承认，今年实现这一目标有很大挑战首先，去年上海以38.49%左右的参保率创下了第一年参加惠民保险人数的最高纪录中再人寿与镁健康联合发布的《2022年惠民保险可持续发展趋势洞察》中的数据显示，截至2021年12月31日，惠民保险项目整体参保率为6%从其他城市惠民保险业务续保率来看，普遍存在压力全国参保率超过30%的惠民保险项目屈指可数因此，在去年高水平的基础上继续实现更高的目标对‘上海包惠’来说是一个挑战刘杰说

此外，不可否认的是，上海的此轮疫情也对上海包惠的工作造成了一定的影响前期我们在国内完成了大量工作，在疫情影响下推进宣传等工作有一定挑战但是370万人的预订量和我们的预期基本持平现在我们正在尽快做一些工作，希望达到更高的参与目标刘杰说

袁旭东表示，今年的上海包惠虽然进行了两增一扩，但也是基于之前的大数据分析而设计的结合整体发生率，预测在今年的基础上，明年的理赔也在假设范围内

热点问题3:上海包惠会出现死亡螺旋吗。

在惠民保险业务火热的初期，市场最大的质疑是其可持续性这种低门槛，无健康告知要求，无职业限制的形式会让惠民保险走向死亡螺旋吗

什么是死亡螺旋在业内人士看来，当健康人倾向于退保时，保险计划只会吸引那些健康生病，理赔概率高的人，形成逆向选择，最终进入死亡螺旋的陷阱，即健康人越来越少，生病的人越来越多，保费标准越来越高

刘杰解释说，国外部分地区的医疗保障几乎完全由商业健康保险支撑，由于产品设计，参保率等问题，确实可能导致这一过程出现死亡螺旋现象目前，我国商业健康保险的发展基础和前提与国外市场不同在我国多层次的医疗保障体系中，基本医疗保险的参保率很高《2021年国家医疗保障发展统计公报》显示，截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数约13.63亿人，参保率稳定在95%以上相比之下，商业健康保险市场仍处于起步阶段虽然上海包惠等惠民保险业务定位为商业补充医疗保险，但政府起到了引导和监管的作用

从实际数据来看，刘杰表示，与去年相比，2022版慧保的参保人群中，疾病风险较高的老年人和既往疾病人群今年的参保率并没有明显上升，相反，平均投保年龄有下降趋势惠民保险业务刚开始的时候，我记得内部对我们是好的，或者说和外部的专家教授交流的时候是在讨论死亡螺旋但是最近一年大家都不怎么提了，因为大家都觉得运营数据好像和过去想的不一样刘杰说，死亡螺旋的出现需要几十年的时间目前，像‘上海包惠’这样的惠民保险业务还处于起步阶段，至少还没有看到形成死亡螺旋的趋势至于以后会不会发生，还需要很长一段时间的观察

不过，刘杰也表示，在我国惠民保险业务发展的过程中，不能简单照搬国外的情况，而是要在社保和商业保险之间探索一条相对较新的发展路径，希望在我国多层次医疗保障体系建设的框架下，找到更好的解决方案。

热点问题四:惠民保险业务将何去何从。

与一般商业健康保险相比，惠民保险业务与医疗保险的关系更为密切在中国医疗保险制度改革下，惠民保险业务将何去何从

对此，CPIC人寿常务副总经理王广建认为，国家医保制度改革将为惠民保险业务提供更大的发展空间首先，虽然带量采购过程中医保目录不断扩大，但伴随着医疗技术的不断升级和创新，一些新药和特殊药品可能需要通过商业保险领域解决，其次，在医改过程中，医院诊疗的绩效管理需要不断完善，这意味着医院管理需要进一步提高效率，也需要与商业保险领域的结算支付服务更加紧密地结合此外，大量生物制药公司也在不断向国际先进的R&D能力看齐，护慧保等商业保险产品可以成为这些新特药到达患者手中的窗口药企比以前更加重视惠民保险产品

从产品的发展趋势来看，刘杰认为，增加健康人群的获得感是保证上海包惠参与率的重要因素他表示，目前正在推动增加产品以外的相关增值服务和权益套餐，兼顾各类人群的不同需求在这方面需要做很多工作在这么大的保险基数下，‘上海包惠’会考虑得更周全目前，上海包惠仍然是一个第二年的新生婴儿当然还有很多需要改进的地方，但从长远来看，‘保险+服务’一定是未来的发展趋势

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